Fase II – As Primeiras Cirurgias (1957-1964)

A HISTÓRIA DO IMPLANTE COCLEAR

Fase II (1957-1965) – O Primeiro Implante Coclear

Nesta fase contamos a história do primeiro implante coclear e das demais tentativas cirúrgicas de estimular a audição. Avanços tecnológicos e médicos costumam ter na sua origem dois tipos distintos de impulsos: Mudanças de escala e mudanças conceituais (Siddhartha Mukherjee, no livro O Gene.). No caso do IC, seu aparecimento pode ter sido impulsionado por ambas categorias de mudanças. Assim, os cirurgiões pioneiros, cujos feitos são descritos nessa fase, podem ter sido influenciado por pelo menos dois fatores:

  1. O entendimento de que a apresentação de impulsos elétricos à via auditiva periférica pode gerar a percepção sonora, através dos achados descritos na fase I (mudança conceitual).
  2. O aplicação do microscópio binocular em cirurgias (a primeira área cirúrgica da medicina a adotá-lo foi a otologia) a partir de 1953. No restante da década de 50 e início dos anos 60, o uso rotineiro do microscópio para tratamento de perfurações timpânicas, infecções e tumores do ouvido, “aproximou” alguns cirurgiões da cóclea e do nervo auditivo, abrindo espaço para manipulações mais precisas sobre a orelha média e interna (mudança de escala).

1957, França

A Primeira Cirurgia para Estimulação Elétrica da Audição

No dia 25 de fevereiro, o cirurgião parisiense Charles Eyriès realizou a primeira cirurgia da história para implantar um dispositivo de estimulação elétrica da audição. O ato foi de um pioneirismo marcante, sendo o dia 25/02 atualmente considerado o dia internacional do implante coclear. Entretanto, num sentido mais estrito, tal consideração guarda uma importante imprecisão anatômica.

Acontece que o paciente em questão já tinha se submetido a duas cirurgias nos ouvidos, por outro cirurgião, para remoção de colesteatomas (um tipo destrutivo de otite crônica). Na primeira intervenção realizada do lado esquerdo 10 anos antes, a radicalidade da cirurgia (àquela época realizada à olho nu, sem auxilio de microscópios) destruiu a cóclea e suas conexões com os nervos auditivos. Devido a proximidade do nervo facial – que promove o movimento da face de cada lado – o paciente também também desenvolveu uma paralisia no lado esquerdo do rosto.

Na segunda cirurgia em 1957, agora do lado direito, o resultado foi o mesmo. Ao fim da segunda cirurgia o paciente estava livre dos colesteatomas e seus riscos fatais. Entretanto ele agora tinha sua face totalmente paralisada e surdez completa, bilateral. Foi quando então o engenheiro de 50 anos, inconformado com a surdez, ouviu falar da competência do cirurgião Charles Eyriès. Na primeira publicação sobre a cirurgia, na Comptes Rendus de la Societé de Biologie de Paris, em 9 de março de 1957, os autores Eyriès, Djourno e Vallencien relataram:

“Um paciente que tinha sofrido um grande dano nos dois ouvidos nos perguntou se seria possível livrá-lo, mesmo que parcialmente, à surdez completa a qual ele estava condenado”

Sua determinação se manteve, mesmo após ter sido advertido do caráter experimental da intervenção e da grande possibilidade de não dar certo. Em seguida, na mesma publicação, os autores relatam alguns detalhes da cirurgia:

“Após inserirmos o enxerto de 5 cm no nervo facial, nós encontramos uma destruição tão extensa, que à principio nós exitamos em implantar a bobina. Apesar disso, nós prosseguimos; em parte pelas rasões psicológicas óbvias, mas também porque nós pudemos identificar um pequeno coto no nervo auditivo de poucos milímetros de extensão, mas acessível o bastante para colocar-lo em contato com o eletrodo de uma maneira segura para o paciente”

Assim, não estando presentes as cócleas, é incorreto classificar essa cirurgia como o “primeiro implante coclear”.

Os primeiros testes foram realizados 3 dias após a cirurgia. Uma bobina externa foi conectada a um amplificador que

Radiografia após a primeira cirurgia.

Djourno usava em laboratórios para estimular o nervo frênico de coelhos. Quando a bonina era aproximada da cabeça, o paciente referia que podia ouvir um som de “grilos”. Ao aproximar a bobina ainda mais da cabeça, o barulho aumentava e era descrito por ele como uma “roda rangendo”.

Numa segunda publicação, 5 meses depois da primeira, os relatos dos testes foram mais detalhados. O paciente podia distinguir várias frequências de estimulação, embora ele classificasse todos os sons da mesma maneira: Um som estridente, mas não desconfortável. A bobina de indução foi conectada a um microfone e – embora ele não fosse possível discriminar a fala – depois de um tempo ele foi capaz de identificar palavras num pequeno conjunto fechado. Eventualmente, ele era capaz de adivinhar uma ou oura palavra, como “bravo”.

Infelizmente, com menos de um mês, o fio do eletrodo quebrou e o dispositivo parou de funcionar. Foi então realizada uma nova cirurgia para troca do implante. Os resultados foram bem semelhantes aos colhidos anteriormente e o homem estava bastante satisfeito por poder ouvir. Com a bobina ligada a um microfone, ele teve a oportunidade de usar o implante com sua família, e lhe agradava poder ouvir as conversas que aconteciam na sua presença, além dos barulhos das portas abrindo ou fechando.

Graças ao enxerto no nervo facial, sua face recuperou alguns movimentos.  Entretanto, o segundo implante novamente parou de funcionar. Devido ao estado de saúde do paciente, Eyriès preferiu não submete-lo a uma nova cirurgia. O paciente morreu dois anos depois, em decorrência de um ataque cardíaco.

Eyriès e Djourno chegaram a implantar mais um paciente, com resultados semelhantes ao primeiro. Até 1958, Djourno e seus colaboradores tinham publicado uma dúzia de trabalhos sobre o assunto, mas hesitou em transformar o projeto em algo comercial. Assim, sem financiamento, as pesquisas se encerraram. Apesar da fragilidade do equipamento usado e dos resultados auditivos ainda tímidos, ambos perceberam que a técnica “tinha futuro” (Albinac 1978; Djourno e Eyriès, 1957).

1958, Los Angeles, EUA

William House estudou medicina na University of Southern California e tinha nos seus planos se tornar um cirurgião oral. Entretanto, ao se aproximar do fim do curso acabou optando pela residencia em otorrinolaringologia. É provável que ele tenha sido influenciado por seu irmão mais velho, Howard, que já atuava na área. Além disso, o período menor de residência médica (3 anos ao invés de 5) ajudou na escolha.

Desde o início de sua atividade médica, House tinha especial interesse pelas doenças e cirurgias do ouvido. Durante o ano de 1958, um paciente lhe entregou um artigo do Los Angeles Times sobre a cirurgia realizada em Paris no ano anterior por Eyriès. O interesse foi imediato e levou-o a conseguir o artigo original em francês, publicado na revista La Presse Medicale.

Numa publicação de 1985, House relata o episódio:

Dr. William House, 1967.

“Eu me lembro que um paciente me entregou a cópia de um jornal sobre esse trabalho, relatando os resultados que o paciente teve. Isso foi no meu primeiro ano como de prática médica, em 1956. (nota: na verdade a cirurgia ocorreu em 1957). Foi muito estimulante pra mim. Achei incrível que isso fosse possível. Eu então consegui o artigo original e fiz com que ele fosse traduzido, porque eu não leio bem em francês. Me espantou que Djourno e Eyriès não publicaram mais sobre o assunto e operaram no total apenas dois pacientes. Mas estimulou muito o interesse de minha parte. Eu me lembro de levar osciladores e eletrodos para as cirurgias de otosclerose e de otites crônicas que fazíamos naquela época… nós tivemos muitas oportunidades de colocar eletrodos no promontório (lado de fora da cóclea) durante as cirurgias e perguntar aos pacientes o que eles ouviam. As respostas deles nos abriram os olhos. Com isso nos sentimos encorajados a selecionar pacientes voluntários com surdez completa e tentar fazer esses estímulos neles”

Até o final de 1960, House realizou esses testes na companhia do neurocirurgião Jonh Doyle e seu irmão, o engenheiro eletrônico Jim Doyle.

1961, Los Angeles, EUA.

O Primeiro Implante Coclear

No dia 9 de janeiro deste ano, William House e o neurocirurgião John Doyle realizaram o primeiro implante (realmente) coclear que se tem notícia. Neste ocasião foi introduzido um fio de ouro foi introduzido dentro da cóclea (scala tympani) através do canal auditivo e testado.

Em 1 de fevereiro, o eletrodo foi removido, substituído por 5 fios de eletrodos, testados e retirados em seguida.

O implante completo foi então realizado no dia 4 de março, conforme a relato de house de 1976:

Protótipo do primeiro implante de House

“Nós introduzimos um implante de 5 fios ligados a um sistema de bobina de indução… foi realizada uma incisão retroauricular, com acesso pela mastoide e o recesso do facial. A janela redonda foi exposta e os eletrodos introduzidos na scala tympani. A bobina de indução foi assentada no osso da região retroauricular… No dia 15 de março o dispositivo foi removido devido a problemas na cicatrização”

No mesmo período, House e Doyle implantaram um segundo paciente. Entretanto nesse caso o  implante foi introduzido via fossa média, abordagem que House tinha descrito para remoção de tumores no nervo auditivo. Este dispositivo também teve que ser removido 2 semanas após, devido à infecção.

Logo a parceria entre House os irmão Doyle seria desfeita, por motivos que tinham nada a ver com medicina ou engenharia eletrônica.

Os irmãos não perderam tempo em compartilhar seus experimentos com a imprensa, o que não agradou House:

“Nós fomos inundados por telefonemas de pessoas que ouviram falar dos implantes e suas possibilidades. O engenheiro que construiu o equipamento, num julgamento errado, estimulou a impressa a divulgar notícias sobre as nossas pesquisas. Assim nós suspendemos a primeira fase das nossas pesquisas” (House e Urban 1973)”

O segundo problema foi ainda mais sério. House chegou a dizer que este seria um “dos momentos mais depressivos” que ele viveu na medicina. Os irmão Doyle se recusaram em compartilhar com ele os detalhes do implante que eles haviam projetado. Segundo House, o engenheiro Jim Doyle respondeu a sua solicitação da seguinte maneira:

“Eu não te darei esse material. Nós não temos nenhum contrato assinado e até onde eu sei, esse projeto é meu”

1962, São Francisco, EUA

O Primeiro Implante Coclear Multicanal

Blair Simmons, que era professor no departamento de otorrinolaringologia da Universidade de Stanford e interessado na fisiolologia auditiva e a percepção das frequências.  Ele passou boa parte dos anos 50 realizando experimentos com eletrodos na janela redonda. Assim como Eyriès, já tendo realizado esses experimentos, Simmons se viu diante da possibilidade de fazer testes em alguém “que não tinha nada a perder”.

No dia 26 de julho a equipe da Universidade de Stanford, junto com o engenheiro Robert White, realizou testes durante uma cirurgia realizada para remover parte do cerebelo de um paciente. Eles usaram um eletrodo bipolar para estimular o nervo auditivo e posteriormente o colículo inferior. Durante o procedimento, o “paciente permaneceu sentado, com anestesia local e sem nenhuma sedação”.

1964, São Francisco, EUA

Em 7 de maio, Blair Simmons implantou um feixe de 6 eletrodos  em um voluntário de 60 anos, com surdez completa à direita e surdez progressiva no ouvido esquerdo. O paciente também apresentada retinite pigmentosa e estava perdendo sua visão.  Num relato de 1985, Simmons diz:

Dr. Blair Simmons

“Nós tivemos uma sorte incrível. Todos os eletrodos funcionaram e permaneceram lá até serem removidos, um ano e meio depois.”

Foi o primeiro implante coclear multicanal realizado na história. O paciente era capaz de saber quando se tratava de sons da fala através do reconhecimento das frequências graves, dos padrões temporais e das variações de intensidade, mas não era capaz  de compreender palavras nem frases.

1965, São Francisco, EUA

Simmons, Epley e Lummis publicam na revista Science um artigo relatando os resultados obtidos com o paciente implantado em 1964. A publicação só foi possível graças à participação dos técnicos da companhia de telefonia Bell, de New Jersey.

Diante tanto da aversão do meio científico em relação as tentativas de “fazerem os surdos ouvirem”, quanto da impossibilidade de conseguir especialistas locais propensos a participar da empreitada, Simmons não conseguiu realizar os testes com o paciente em Stanford ou com qualquer outro pesquisador na California.

Ele foi então apresentado ao pessoal da Bell por um aluno seu da graduação. Mas havia uma empecilho a mais. Stanford e a companhia Bell não estavam dispostos a assumir responsabilidade pela viagem e a integridade do paciente, aquela altura quase totalmente cego. Simmons a esposa e o paciente, sendo que esse último nunca tinha viajado de avião, cruzaram os Estados Unidos voando até New Jersey, onde os estudos foram realizados.

Ainda neste ano, após receber a negativa da American Otology Society para apresentar seu trabalho no seu congresso anual e tendo sido negado financiamento para sua pesquisa pelo National Institutes of Health, Simmons – assim como House fizera anos , interrompe seus estudos em humanos. Entretanto, continua os experimentos em gatos.

Assim, com muitas dificuldades e pouco suporte, termina a segunda fase do desenvolvimento do implante cocleares. Para que sua jornada continuasse, seriam necessários mais estudos, mais comprovações de resultados e mais avanços na engenharia eletrônica. Foi o que aconteceu no período seguinte, que chamei de Fase III – Aceitação do Implante Coclear.