A HISTÓRIA DO IMPLANTE COCLEAR
Fase III (1967-1981) – Aceitação do Implante Coclear
No início dos anos 60, o clima avesso ao implante coclear no meio científico acabou impedindo o avanço das pesquisas. Já na transição para a década de 70, House e Simmons tinham renovado seu interesse e encontrado melhores condições de desenvolver seu trabalho. Além disso, outros pesquisadores nos EUA, como Robin Michelson, também de São Francisco, abriram novas frentes de pesquisa.
A partir de 1967, entramos na fase em que o implante coclear passa a ser pesquisado e desenvolvido também fora da Califórnia. Equipes na França, Áustria, Austrália começam a desenvolver seus projetos..
William House, de Los Angeles e Claude Henri Chouard, de Paris, merecem mais uma vez uma posição de destaque nessa fase. Mais do que realizarem diversos implantes quando ninguém os fazia, a coragem de ambos diante dos críticos se manteve inabalada. Associações de pais dos surdos, a imprensa e muitos otologistas os acusavam de estarem fazendo experiências com pessoas, ou de não terem o conhecimento científico suficiente para proceder tais experimentos. Ambos se mantiveram firmes, aliando-se aos seus pacientes na busca de soluções para amenizar seu sofrimento com a surdez. Muitos desses pacientes tiveram um papel fundamental. Frequentemente eles eram chamados para verdadeiras performances diante de platéias de médicos ainda incrédulos. O efeito de assistir pacientes ouvindo através dos implantes era muito mais convincente e impactante do que os frios artigos em e revistas especializadas, repletos de percentuais e gráficos.
Em 1973, diante de um dos ataques do otologista Kiang, de Harvard, sobre as “experiências” de House, este respondeu:
Eu estou tentando fazer tudo o que posso para melhorar a situação dos meus pacientes. Isso é diferente de um experimento em animais, no qual somos obrigados a sacrifica-lo por motivos científicos. … Se eu coloco um eletrodo no ouvido de um paciente, posso causar algum dano grave a ele? Se não posso, e existe alguma chance de lhe trazer um benefício, o risco que corremos não vale a pena? … Portanto acho que toda essa história de experiência em humanos não se aplica a esse caso, pois estamos fazendo tudo o que podemos pelo bem estar de nossos pacientes.
A abertura de várias frentes de pesquisa, a sinergia entre elas e principalmente, suas diferenças de abordagem, foram fundamentais para que os resultados (e por consequência a aceitação aos implantes) começassem a surgir, dentro e fora do meio médico. Foi durante os anos 70 que os otologistas começaram a levar o implante coclear à serio.
Foi nessa terceira fase na história dos implantes cocleares que os resultados se consolidaram, transformando o implante numa opção real de tratamento para pacientes com surdez sensorioneural profunda.
1967, Chicago, EUA – O “Batizado”
Durante um simpósio neste ano, Blair Simmons fez o primeiro uso documentado do termo “Implante Coclear”. Simmons usou a expressão para intitular seu workshop no qual ele declarou que
Minha opinião pessoal, e provavelmente muito otimista, é que um ouvido interno artificial poderá ser capaz de proporcionar audição pelo menos marginal às pessoas com surdez sensorioneural.
1968, Los Angeles, EUA – House is back!
Impulsionado pela miniaturização da eletrônica, o sucesso do marcapasso e o adventos de materiais plásticos mais apropriados para cirurgia, House decide voltar à desenvolver seu implante. Numa nova nova parceria entre medicina e engenharia, ele se une a Jack Urban. Entre 1969 e 1970, House implantou mais 3 pacientes. Desta vez, implantes podiam ser usados pelos pacientes em suas casas e fora do ambiente de laboratório.
1969, São Francisco, EUA
Robin Michelson também era cirurgião de ouvido na UCSF. Antes de se tornar médico ele fora físico e já tinha feito experimentos com gatos. Seu implante foi construído por um engenheiro da Beckmann Instrument Company. Entre 1969 e 1970 ele implantou 4 pacientes com sistemas de um único eletrodo de uso temporário. Dois dos pacientes ouviram apenas ruído enquanto outros dois foram capazes de reconhecer algumas frequências e diferenciar sons da fala de outros ruídos. Esses dois últimos, animados com os resultados até ali, decidiram se submeter a troca do implante por um permanente. Os resultados se mantiveram animadores, mas ainda assim Michelson concluiu que
o objetivo de compreensão útil da fala através de treinamento não foi atingido até o momento nesses pacientes.
1971, São Francisco, EUA
Diante da maior aceitação da comunidade científica pelo tema dos implantes, Simmons também retoma seus implantes.
Conseguir cooperação de colegas cientistas em 1964 não era fácil, particularmente na Califórnia. Os pesquisadores ligados às ciências básicas eram francamente hostis à qualquer iniciativa envolvendo implantes cocleares, principalmente em função das notícias extravagantes sobre os implantes em desenvolvimento, tanto em conferências médicas, quanto nos jornais. Dizia-se que era possível entender a fala com eles e que alguns podia até falar ao telefone… Durante meus experimentos de 1964-65 eu fiz contato com pelo menos seis dos mais conhecidos pesquisadores na área de codificação de fala e psicofísica. Nenhum deles se interessou nem mesmo em sugerir caminhos para o desenvolvimento de estratégias de codificação da fala. Minha impressão, talvez exagerada pela paranoia após as primeiras rejeições que tive, era que nenhum estava disposto a arriscar suas carreiras científicas…
1972, São Francisco, EUA
Michael Merzenich (foto) era então médico pesquisador do laboratório de fisiologia da UCSF e foi convidado pelo chefe da disciplina de otorrinolaringologia, Francis Sooy, para colaborar com o projeto dos implantes cocleares. Merzenich era avesso a esta ideia e, como muitos outros pesquisadores ligados à ciência básica, estava convencido que a abordagem de Michelson partia de uma compreensão equivocada. Após muita insistência ele aceitou participar, desde que pudesse avaliar e testar a audição de um paciente implantado, pessoalmente. Numa entrevista de 1992 ele descreve suas impressões após os testes:
Eu fiquei estupefato. Eu fiquei impressionado com o que aquela pessoa podia ouvir e identificar com apenas um canal de estimulação. Eu tinha um bom conhecimento dos Vocoders, sobre representação e processadores da fala para saber que, se era possível ter aquele nível de informação de um único canal, haveria a possibilidade de se conseguir representar bem a fala… Quase que de imediato me caiu a ficha. Eu pensei que aquilo era algo que deveria ser estudado.
Nos anos de 1972-73, Merzenich dedicou-se a estudos em animais. Seus trabalhos estão entre os mais importantes na formulação das bases do processamento de fala para os implantes cocleares multicanais. No início da década de 80, o conhecimento oriundo dos estudos da UCSF, e em grande parte das conclusões obtidas por Merzenich, formariam a base para o início das operações da empresa Advanced Bionics.
1973, Los Angeles, EUA
House publica seu primeiro artigo descrevendo resultados de longo prazo com a estimulação elétrica da cóclea em um paciente. No trabalho apresentado no mesmo ano na congresso da American Otological Society, House conclui:
Nós acreditamos que a cóclea eletrônica agora está pronta para ser testada e desenvolvida por mais gente. Apresentamos as evidências desse estudo com a esperança que outras equipes… começarão o quanto antes a investigar essa nova possibilidade, além de refinar e aprimorar as técnicas.
O “chamado” de House, repetido inúmeras vezes em aulas e simpósios nos EUA e na Europa, influenciou vários grupos de pesquisa entre a década de 60 e 70. De fato, o título de “Pai dos Implantes Cocleares” frequentemente atribuído a House, justifica-se não só pelo seu pioneirismo nas cirurgias, mas pelo papel de influenciar e dar ânimo à outras equipes mundo afora.
1973, São Francisco, EUA
Nesse ano acontece a primeira conferência internacional exclusivamente dedicada a estimulação elétrica da audição. Estavam presentes Blair Simmons, Robert White, William House, Jack Urban, todo o time da UCSF, além do otologista Francês Claude Henri Chouard (que trabalhou com Eyriès). Os relatos dessa conferência foram publicados um ano após, quando o termo “implante coclear” foi oficialmente introduzido na literatura médica.
1973, Veneza, Itália
Durante a International Otolaryngological Conference de 1973, em Veneza, vários médicos europeus puderam assistir a exposição de House sobre os implantes. Chouard, que já tinha ouvido House falar meses antes na Califórnia, relembrava o que seu colega Eyriès lhe dissera anos antes. Chouard dizia que
sonhava constantemente com um sistema elétrico, um tipo de dispositivo “James Bond”, capaz de aliviar a imensa deficiência da surdez completa.
Em seguida, Chouard leu os artigos de Simmons e de House, visitando esse último na Califórnia para assisti-lo operar.
1973, Paris, França
Animado pelos trabalhos de House e Simmons, Chouard logo entende que, apenas como cirurgião, lhe faltava o conhecimento necessário para entrar no mundo dos implantes. Ele decide então ir atrás de Patrick MacLeod, diretor do laboratório de neurofisiologia do sentidos da École Practique des Hautes Etudes (EPHE), em Paris. Juntos, eles desenvolvem e implantam um sistema de canais independentes de estimulação coclear e publicam seus resultados na revista La Nouvelle Presse medicale no fim de 1973.
1974, Paris, França
Chouard consegue reunir reabilitadores, engenheiros e financiamento para seu projeto. Cientes de que para ter apoio e sucesso ele precisaria entregar resultados visíveis, a equipe dedicou uma atenção especial no processo de reabilitação e treinamento auditivo, valendo-se de um implante com vários canais independentes de estimulação. Num artigo de 1976 na Laryngoscope, Chouard e MacLeod justificaram sua abordagem:
Nós fomos obrigados a usar dois pacientes em caráter experimental para testar nossas duas hipóteses, a de dividir a cóclea em compartimentos elétricos isolados e que isso tornaria possível a compreensão da fala.
1976, Paris, França
Chouard realiza uma série de 6 implantes com 7 canais independentes de estimulação. Cada um dos 7 eletrodos era inserido na cóclea através de uma abertura diferente, tornando a cirurgia longa e trabalhosa. O sistema externo já era dotado de uma antena para transmissão eletromagnética dos dados e um processador externo, na forma uma caixa de 2,3 kg que podia ser recarregada durante a noite. Um fato relevante é que Chouard incluiu passou a implantar também crianças, fato inédito até então e que provocou a ira das associações de pais de crianças surdas, que diziam que crianças estavam sendo usadas como “porquinhos da índia”.
1977, Pittsburgh, EUA
No ano de 1975, haviam 13 pacientes usando implantes cocleares nos Estados Unidos, a maior parte deles operados por House. Foi quando o National Health Institute decidiu pela primeira vez avaliar oficialmente, e de forma independente, os resultados obtidos até ali. Coube a Robert Bilger e sua equipe da universidade de Pittsburgh a tarefa de avaliar a performance desses pacientes. Os achados foram publicados numa monografia em 1977 e ficou conhecido como “Bilger´s Report”. Numa das mais contundentes conclusões do relatório, os pesquisadores relataram que
…embora os sujeitos não fossem capazes de compreender a fala com suas próteses, 8 deles apresentavam níveis elevados de leitura labial auxiliada pelos implantes, além de reconhecerem vários sons ambientes.
O estudo e tornou um marco nos EUA, sendo considerado um passo crucial para aumentar a aceitação dos implantes no meio médico e nas agências do governo, o que permitiu o maior empenho de verbas federais nas pesquisas.
1977, Innsbruck, Áustria
No início dos anos 70, o Prof. Kurt Burian, chefe da clínica de otorrinolaringologia da Universidade de Viena, solicitou ao engenheiro elétrico Ervin Hoschmair ajuda para desenvolver um implante coclear. Este por sua vez contou com a parceria de Ingerborg Desoyer,, primeira mulher a obter um PhD na Áustria. Ingerborg vinha de uma família de célebres engenheiros. Seu pai era engenheiro mecânico e sua avó,a primeira mulher a se tornar engenheira química na Áustria.
Trabalhando juntos, eles obtiveram em 1975 um financiamento do governo austríaco para desenvolver o dispositivo que planejavam. Em 16 de dezembro de 1977 eles realizaram o primeiro implante coclear da Áustria.
Após análise dos resultados dos dois casos implantados com um dispositivo multicanal, a equipe optou por simplificar o projeto e desenvolver segundo modelo, com apenas um canal de estiulação. Um ano após, esse segundo modelo foi implantado. Desta vez, o paciente foi capaz de compreender algumas palavras isoladas.
O implante desenvolvido na Áustria, depois de um período de parceria coma empresa 3M nos anos 80, acabaria sendo produzido e distribuído comercialmente pela empresa MED-EL, fundada posteriormente pelo casal Horchmair em 1990.
1978, Amsterdam, Holanda
Enquanto isso na Europa, os “experimentos” de Chouard despertavam o interesse de muitos otologistas do continente, bem como a fúria dos críticos. Professor em Amsterdam, Dr. Jongkees era um dos que não viam o projeto com bons olhos. Suas palavras numa publicação de 1978 devem ter servido para deixar ainda mais animados aqueles que acreditavam no desenvolvimento dos implantes cocleares:
Dr. Chouard de Paris acaba de divulgar ao mundo um comunicado sobre o enorme sucesso da medicina francesa, segundo o qual ele e sua equipe foram capazes de estimular o nervo auditivo utilizando um sistema computadorizado, fazendo assim, os surdos ouvirem. O modesto colega ainda diz que para as questões de fala, o problema está resolvido, embora ainda não para ouvir música. Pobres surdos, pobres médicos, pobres otologistas… Sem muitos estudos, para os quais os animais seriam bem mais apropriados, é muito pouco provável que, brincando com eletrodos ligados ao nervo auditivo e sem muito conhecimento, haja alguma chance de fornecer uma audição útil a um surdo… Talvez a mesma chance de um macaco com uma máquina de escrever produzir o livro do Gênesis.
O ceticismo e conservadorismo dos médicos holandeses fez com que seu programa de implantes cocleares se iniciasse apenas em 1989. Numa publicação de 1992, Chouard teve enfim a possibilidade de responder às palavras de desprezo de Jongkees pelo seu trabalho:
O médico deve ser conservador na medida em que sua tarefa e conservar a vida. Qualquer novidade na medicina parece uma agressão desnecessária. Pense nos inventores do Raio X… essas resistências costumam passar por 3 etapas. A primeira é em que se diz “O que ele está dizendo é falso, ele está mentindo”. Na segunda eles dizem “Ok, o que ele está dizendo é verdade, mas isso não tem interesse algum”. E a terceira, que vivemos agora e que me traz enorme prazer é a em que podemos dizer “Bom, é verdade, funciona e além do mais, eu sempre disse isso!”
1978, Melbourne, Austrália
Graeme Clark, otologista trabalhando na Universidade de Melbourne, vinha estudando os implantes cocleares há cerca de uma década. Com baso nos dados obtidos nas suas pesquisas e também nos implantes realizados nos EUA e na Europa até então, Clark desenvolveu uma abordagem inédita.
Num dia do ano anterior, caminhando na praia absorto em seus pesamentos do implante que almejava desenvolver, Clark coletou algumas conchas com formato semelhante à cóclea. Ele então observou que, tentando inserir um ramo comprido de capim colhido na praia, aqueles que apresentavam uma maior flexibilidade na ponta, eram capazes de dar a volta até o ápice da conha. Foi o que faltava para complementar sua ideia era introduzir múltiplos eletrodos na cóclea, capazes de estimular de forma independentes pontos diferentes da mesma. Entretanto, diferente de Michelson e Chouard, sua ideia era agora faze-lo introduzir por uma única entrada na base da cóclea.
Em 1976, iniciou-se a busca pelo candidato a se tornar o primeiro implantado coclear da Austrália. Antes disso, o procedimento foi realizado em cerca de 50 ossos temporais de cadáveres. No dia 1/08/1978, na Universidade de Melbourne, foi realizado o primeiro implante coclear multicanal pelo Dr. Clark. Com a posterior participação da Nucleus e também do governo Australiano, além muita pesquisa para desenvolvimento de processador externo adequado, o implante de Melbourne viria a se tornar o maior sucesso industrial da história dos implantes cocleares, resultando na empresa Cochlear, hoje líder no mercado mundial.
Conclusão
Assim, entre os anos de 1978 e 1982, a indústria passou a se interessar pelos impante cocleares, sendo um período de intensa negociação entre empresas e acadêmicos, que resultou na formação e dissolução de equipes multidisciplinares, agora com interesses também comerciais. A partir de 1982 a consolidação desses grupos e da aceitação do implante mundo afora inicia uma nova fase ha história dos implantes cocleares.
