Resposta rápida
A timpanomastoidectomia é uma cirurgia do ouvido que junta dois trabalhos numa só operação. Ela limpa a doença de dentro do osso atrás da orelha, a mastoide, e reconstrói o tímpano, a membrana que fecha o ouvido médio [1]. É a cirurgia usada para tirar o colesteatoma, uma "bolsa de pele" que cresce dentro do ouvido e corrói o que encontra pela frente [1]. Também é usada em casos de otite média crônica, uma inflamação que não passa. O nome pode parecer estranho, mas descreve o que é feito. "Timpano" é o tímpano, "mastoid" é a mastoide, "ectomia" é retirar.
O que é a timpanomastoidectomia
A palavra é grande porque descreve duas etapas na mesma cirurgia. A primeira é a mastoidectomia. Nós abrimos o osso atrás da orelha, usando brocas num motor semelhante ao dos dentistas. A mastoide está cheia de pequenos espaços de ar como uma esponja, e precisamos remover a doença de dentro deles [2]. A segunda é a timpanoplastia, o conserto do tímpano e, quando preciso, dos ossinhos que ficam atrás dele [1][3]. As duas juntas formam a timpanomastoidectomia.
O acesso costuma ser feito por um corte atrás da orelha [1]. Por ali, nós chegamos ao ouvido médio e à mastoide usando um microscópio [2]. O objetivo é tirar toda a doença e deixar o ouvido seco e seguro. A reconstrução da audição vem depois disso, e nem sempre na mesma cirurgia.
Para entender a doença que mais leva a essa operação, veja o que é o colesteatoma. A etapa do osso tem a sua própria página, a mastoidectomia.
Por que é a cirurgia do colesteatoma e da otite crônica
Não existe tratamento clínico, nem medicamento que resolva o colesteatoma. Ele é uma bolsa de pele que cresce no lugar errado, dentro do ouvido, e vai corroendo o osso e os ossinhos da audição com o tempo [1]. A única forma de tirá-lo é a cirurgia. E tirar bem significa alcançar todos os cantos onde ele pode ter se espalhado, inclusive dentro da mastoide [1]. Por isso a operação precisa das duas etapas.
A otite média crônica entra na mesma lógica. Quando a inflamação do ouvido médio persiste por anos, com tímpano perfurado ou com doença dentro do osso, a limpeza da mastoide e o conserto do tímpano resolvem o problema na raiz [2]. As indicações principais da mastoidectomia são a mastoidite crônica com suas sequelas e o colesteatoma [2].
Os detalhes de como o colesteatoma é retirado estão na página sobre a cirurgia para remover o colesteatoma.
Técnica fechada e técnica aberta, o que muda para você
Existem dois jeitos de fazer a operação, e a diferença entre eles pesa na sua vida depois. A escolha depende de quão espalhada está a doença e do que o cirurgião encontra durante o procedimento.
Na técnica fechada, chamada de canal wall up, a parede de trás do canal do ouvido é preservada [1][2]. O ouvido continua com o formato de sempre por dentro. Não sobra uma cavidade aberta. A vantagem é um ouvido de aparência mais natural, sem a necessidade de limpezas frequentes, e uma audição que tende a ser melhor [1]. A desvantagem é que a doença pode voltar com mais facilidade, porque fica mais difícil enxergar todos os cantos [1]. Uma revisão que juntou vários estudos encontrou risco de retorno cerca de três vezes maior com a técnica fechada do que com a aberta, ainda que os números variem de estudo para estudo [5].
Na técnica aberta, chamada de canal wall down, essa parede é removida [1][2]. O cirurgião transforma o canal e a mastoide numa única cavidade aberta, como uma tigela rasa [1][2]. A vantagem é enxergar tudo, o que pode reduzir a chance de a doença voltar [1]. O preço é uma cavidade que fica para sempre e exige cuidado pela vida toda.
Veja o que muda no dia a dia com a técnica aberta.
| Ponto | O que acontece com a cavidade aberta |
|---|---|
| Limpeza | A cavidade precisa de limpezas periódicas no consultório, para sempre [1][2] |
| Água | O ouvido não tolera bem a entrada de água, que pode causar tontura e infecção [1] |
| Aparelho auditivo | Pode ser mais difícil adaptar um aparelho auditivo depois [1] |
| Audição | O resultado auditivo pode ser um pouco menos favorável, sobretudo se os ossinhos precisarem de reconstrução [1] |
Nenhuma das duas é a "certa" para todo mundo. A técnica aberta costuma ser reservada para doença mais extensa ou para quem não pode fazer acompanhamento de perto. A fechada é preferida quando dá para tirar tudo com segurança preservando a anatomia. Sobre o risco de a doença voltar, veja o colesteatoma pode voltar.
Diferença entre timpanoplastia e timpanomastoidectomia
Essa é uma dúvida comum, e a diferença é de tamanho. A timpanoplastia é o conserto do tímpano, com ou sem reparo dos ossinhos da audição [3]. Ela trata um problema que está no ouvido médio, logo atrás do tímpano, como uma perfuração que não fecha [3]. Não mexe no osso da mastoide.
A timpanomastoidectomia é maior. Ela inclui a timpanoplastia e soma a limpeza da mastoide [1]. É a operação escolhida quando a doença passou do ouvido médio e entrou no osso, como acontece no colesteatoma [1][3]. Em palavras simples, toda timpanomastoidectomia tem uma timpanoplastia dentro dela, mas nem toda timpanoplastia precisa da parte da mastoide.
Se o seu pedido de cirurgia diz "timpanomastoidectomia", é sinal de que a avaliação apontou doença também no osso, e não só no tímpano. É uma cirurgia maior porque precisa alcançar mais longe.
Anestesia, duração e internação
A timpanomastoidectomia é feita com anestesia geral, ou seja, você dorme durante todo o procedimento [1][2]. O tempo de cirurgia varia conforme a extensão da doença e a técnica usada, e costuma levar algumas horas.
A internação costuma ser curta. A maior parte das pessoas recebe alta em 12 a 24 horas depois da cirurgia [1]. A maior parte dos pacientes não precisa dormir no hospital. O curativo e as orientações de cuidado saem com você, e o retorno para revisão é marcado logo em seguida.
Os riscos
Toda cirurgia de ouvido é delicada porque trabalha perto de estruturas importantes. Os riscos existem, são conhecidos e, na maioria das vezes, não acontecem. Vale entender cada um.
O nervo facial passa dentro do osso, muito perto de onde o cirurgião trabalha. Ele comanda os músculos do rosto. Uma lesão desse nervo pode causar fraqueza na face, e a chance de paralisia facial descrita na literatura fica entre 1% e 3,4% [1]. É um risco baixo, mas real, e por isso a cirurgia é feita com monitorização e sob microscópio, e exige experiência do cirurgião.
O paladar pode mudar por causa de um nervo fino que cruza o ouvido médio, a corda do tímpano, responsável pelo gosto na frente da língua [3]. Esse nervo quase sempre aparece durante a cirurgia e, em casos de colesteatoma, às vezes precisa ser sacrificado [3]. O resultado pode ser uma alteração do paladar, na maior parte das vezes temporária [1].
A audição pode piorar em vez de melhorar. Isso é incomum, mas a perda auditiva permanente do ouvido interno pode acontecer, em geral ligada a uma comunicação anormal com o labirinto, a parte do equilíbrio e da audição fina [1]. É um dos riscos mais temidos e um dos mais raros.
A tontura pode surgir nos primeiros dias e costuma melhorar. Uma fístula liquórica, o vazamento do líquido que banha o cérebro, é uma complicação rara e possível quando o osso vizinho ao cérebro é aberto [2]. Sangramento e infecção completam a lista dos riscos gerais [2].
Vale uma medida de realismo. O colesteatoma é uma doença benigna, mas a cirurgia é tecnicamente complexa, e a literatura descreve resultados abaixo do esperado em algo entre 5% e 40% dos casos, a depender da gravidade [1]. Isso não é motivo para medo, e sim para escolher bem quem opera.
O que esperar da audição
O primeiro objetivo da cirurgia é tirar a doença e deixar o ouvido seguro. A audição vem em segundo lugar, e o resultado depende de quanto os ossinhos foram poupados ou puderam ser reconstruídos [1][3].
Quando o colesteatoma corrói os ossinhos que conduzem o som, nós podemos reconstruí-los na mesma cirurgia ou numa segunda etapa, com um pedaço do próprio osso remodelado ou com uma prótese [1]. Essa reconstrução é decidida muitas vezes durante a operação, ao ver o estado real das estruturas [1]. Por isso não dá para prometer o estado final da audição antes.
A perda causada por ossinhos danificados é mecânica, chamada de condutiva. O som chega abafado porque a corrente de ossinhos que o transmite está interrompida, e não porque o ouvido interno parou de funcionar. Esse tipo de perda pode melhorar com a reconstrução, mas o ganho varia de pessoa para pessoa e não é garantido [1][3]. A técnica fechada tende a oferecer audição melhor do que a aberta, sobretudo quando os ossinhos são preservados [4]. Ainda assim, o combinado precisa ser claro. Primeiro a segurança, depois a audição.
A recuperação e o acompanhamento
A recuperação da parte externa costuma ser tranquila. Os primeiros dias pedem repouso, cuidado com o curativo e a orientação de manter o ouvido seco. A audição pode ficar abafada por semanas por causa do curativo interno e do inchaço, e isso é esperado.
O ponto mais importante da recuperação é o acompanhamento, porque o colesteatoma pode voltar, e essa chance é maior em crianças. Em cinco anos após a primeira cirurgia, a taxa de retorno chega a ser 2,6 vezes maior em crianças do que em adultos, 38% contra 14% [1]. Por isso o seu otorrino pode programar uma revisão cirúrgica de segurança entre 6 e 12 meses, chamada de "second look", ou um acompanhamento com um tipo específico de ressonância que enxerga colesteatoma escondido [1].
A técnica fechada costuma exigir esse controle mais rigoroso, porque a doença pode se esconder atrás da parede preservada [1]. A técnica aberta troca parte desse risco pela cavidade que precisa de limpeza para sempre [1][2]. Nos dois caminhos, sumir do acompanhamento é o maior erro que o paciente pode cometer.
Os cuidados do período de recuperação estão detalhados em colesteatoma pós-operatório, e o risco de retorno da doença em o colesteatoma pode voltar.
Nota pessoal: Como otorrino com atuação dedicada à cirurgia do ouvido, costumo dizer ao paciente que a timpanomastoidectomia tem uma ordem de prioridades que não muda. Primeiro tirar a doença por completo, depois deixar o ouvido seguro, e só então cuidar da audição. Quem entende isso decide melhor, porque não cobra da cirurgia uma promessa de audição que nenhum cirurgião pode dar de antemão. A escolha entre a técnica fechada e a aberta eu prefiro fechar com o paciente caso a caso, com os exames na mão e depois de examinar o ouvido de perto.
Antes de decidir
O colesteatoma exige exame físico presencial antes de qualquer decisão de cirurgia. A avaliação do tímpano com otoscopia e com o endoscópio não se faz à distância. Uma consulta on-line pode servir como uma triagem inicial ou uma segunda opinião preliminar. A decisão cirúrgica precisa do exame no consultório.
Se você recebeu um pedido de timpanomastoidectomia e quer entender o seu caso, comece pela página sobre o colesteatoma e depois veja a cirurgia para remover o colesteatoma.
O Dr. Luciano Moreira atende pacientes com perda auditiva do mundo inteiro através da Telemedicina. Para marcar sua consulta, clique aqui.
Referências
- Kennedy KL, Singh AK. Middle Ear Cholesteatoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. NBK448108
- Castle JT. Mastoidectomy. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. NBK559153
- Ellis JC, McCaffrey TV. Tympanoplasty. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. NBK565863
- Karamert R, Eravci FC, Cebeci S, et al. Canal wall down versus canal wall up surgeries in the treatment of middle ear cholesteatoma. Turk J Med Sci. 2019;49(5):1426–1432. PMC7018256
- Tomlin J, Chang D, McCutcheon B, Harris J. Surgical technique and recurrence in cholesteatoma: a meta-analysis. Audiol Neurootol. 2013;18(3):135–142. PubMed 23327931
