O sucesso da reabilitação auditiva começa na escolha da modalidade de tratamento. Toda terapêutica, médica e cirúrgica, deve ser aplicada quando se observam as corretas indicações. Entretanto também existem situações em que um tratamento, como a cirurgia do implante coclear, não pode ou não deve ser escolhido.
Elas são as contraindicações. No caso específico do implante coclear, uma boa parte dos pacientes que nos procuram como candidatos não terão sua indicação confirmada, devido a algum dos fatores aqui relacionados.
Quais são as Contraindicações do Implante Coclear ?
Quando falamos de indicações e contraindicações, costumamos separa-las em relativas e absolutas.
As contraindicações absolutas ao implante coclear são aquelas que, sozinhas, já representam um motivo para impedir a cirurgia.
Já aquelas situações em que o resultado bom ou ruim também depende de outros fatores, classificamos como contraindicações relativas. Ressalto que os critérios descritos abaixo não são “leis”, nem adotados uniformemente por todos os cirurgiões. A seguir apresento as contraindicações adotadas pela pela nossa equipe (Sonora):
Contraindicações Absolutas do implante coclear
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Benefício com aparelho auditivo é maior do que o esperado com o implante
Na experiência de nossa equipe, esse é o principal motivo para contraindicar o IC.
Pacientes com perda auditiva leve, moderada ou severa que conseguem compreender bem palavras ou frases com uso de aparelhos auditivos devem ser estimulados a manter o tratamento como os mesmos, sempre em busca do melhor ajuste e da melhor adaptação.
Essa avaliação é feita através de testes de percepção de fala específicos e bastante rigorosos. Nesses casos, o treinamento auditivo com terapia fonoaudiológica também pode melhorar muito o desempenho auditivo com os AASI.
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Ausência de Cóclea ou de Nervo Auditivo
Felizmente rara, a ausência de cóclea (ou aplasia de Michel) é a mais óbvia das contraindicações, já que não dispomos do ducto coclear onde devemos inserir os eletrodos do implante.
No caso da ausência de nervo, mesmo a cóclea estando presente, o implante também tende a ter um resultado ruim, já que não temos o “caminho” para levar os estímulos elétricos da cóclea para as vias auditivas centrais.
A imagem ao lado de uma ressonância nuclear magnética mostra a ausência do nervo coclear do lado esquerdo. Em ambas as situações, os pacientes poderão para o implante de tronco cerebral ou para modalidades não orais de reabilitação, como a língua brasileira de sinais.
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Falta de condições médicas ou psíquicas para o tratamento
Existem condições mínimas de saúde para ser submetido à cirurgia do implante coclear.
Doenças cardiológicas e respiratórias descompensadas, alterações metabólicas, distúrbios neurológicos e infecções podem impedir sua realização.
Por outro lado, doenças psiquiátricas de maior gravidade também podem impedir que a pessoa entenda a proposta de tratamento e não tenha a compreensão necessária para usar e ajustar o implante da maneira necessária após a cirurgia.
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Falta de vontade do paciente
Apesar de parecer óbvio, não é raro termos que lidar com a situação em que o paciente tem indicação do IC em termos auditivos, a família deseja que ele o faça, mas ele não quer. Isso é especialmente comum em adolescentes.
Embora menores de idade não sejam legalmente responsáveis por si mesmos, no dia-a-dia após a cirurgia, eles serão os responsáveis por usar o IC, a se comprometer com os mapeamentos, testes auditivos e treinamento auditivo necessários para um bom resultado. Sem esse comprometimento, corre-se o risco de fazermos uma cirurgia em vão.
Contraindicações Relativas do implante coclear
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Maiores de 5 anos de idade com surdez pré-lingual
O mecanismo auditivo, a compreensão da linguagem oral e a produção da fala são processados no nível cerebral. É no período entre os primeiros 3-5 anos de vida que o cérebro da criança está mais “aberto” ao desenvolvimento da linguagem. Esse é o período crítico no desenvolvimento da fala.
Crianças maiores de 5 anos e que não desenvolveram linguagem oral, dificilmente conseguirão desenvolve-la de modo adequado após o IC. Isso não afasta por completo a indicação, uma vez que a recuperação de estímulos auditivos poderá auxiliar no melhor contato com o meio ambiente de um jeito mais amplo. Entretanto é fundamental que o paciente e a família estejam cientes do que esperar do IC nesses casos.
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Usuários exclusivos de LIBRAS e integrados à comunidade Surda
A maioria dos pacientes desse grupo também se encaixa na situação acima descrita. Nesse grupo, além dos argumentos já expostos, há também um bloqueio cultural.
O sucesso do IC depende em grande parte do seu uso rotineiro e do estímulo auditivo frequente, através de um ambiente que privilegie a comunicação oral, o que não é o caso em famílias e grupos de surdos que usam língua de sinais.
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Otite média aguda ou crônica em atividade
Durante a cirurgia, para que possamos inserir os eletrodos na cóclea, criamos uma comunicação entre a orelha média e a orelha interna.
Durante as otites, é comum haver a existência de bactérias patogênicas na orelha média, havendo o risco das mesmas contaminarem os líquidos presentes na orelha interna (perilinfa e endolinfa) e se espalharem para o sistema nervoso central.
Isso levaria ao risco de desenvolvimento de infecções graves do sistema nervoso, como meningite ou abcesso cerebral. Assim, havendo a ocorrência de processos infecciosos agudos ou crônicos da orelha média, esses devem ser resolvidos antes de se fazer o IC. Quando possível e indicado, também pode-se optar por implantar a orelha sem inflamação, do outro lado.
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Hipoplasia do nervo coclear
Com o avanço da técnica e melhoria da resolução do exame de ressonância nuclear magnética, temos a chance de medir com relativa precisão o calibre do nervo coclear dentro do conduto auditivo interno.
Assim, passamos a identificar um maior número de pacientes que possuem nervos cocleares mal desenvolvidos (ou hipoplásicos). Estudos recentes têm mostrado que é possível se obter resultados satisfatórios com o IC nesses casos, embora o paciente, família e a equipe precisem estar cientes de que eles podem não ser bons.
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Obstrução do ducto coclear
Comparemos a cóclea a uma concha do mar (1 na figura ao lado), com sua estrutura oca em espiral. Chamamos esse túnel dentro da cóclea de ducto coclear (2) .
Os eletrodos devem entrar por baixo, pela parte larga da concha, e subir fazendo uma curva em direção ao seu ápice, completando aproximadamente uma volta em meia dentro da cóclea (3). Para que essa inserção seja possível, o ducto coclear deve estar desobstruído.
Algumas doenças ósseas (otosclerose, doença de Paget) e infecciosas (meningite, labirintite bacteriana) podem levar à formação de tecido ósseo ou fibrótico no interior do ducto coclear, impedindo a boa colocação dos eletrodos.
Na maioria das vezes pode-se antever essa obstrução com exames de imagem. Nesses casos devem ser discutidas as opções e avaliados prós e contras do implante coclear.
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Displasias graves da cóclea
Uma parte dos pacientes com surdez sensorioneural e candidatos ao IC possuem cócleas mal formadas (displásicas). Atualmente adotamos um sistema que classifica essas displasias conforme a sua gravidade.
Assim, em mal formações menores, como a hipoplasia coclear ou a Displasia de Mondini, o IC costuma ser indicado com bons resultados. Entretanto em displasias mais graves, como aquelas em que a cóclea e o labirinto se fundem numa cavidade comum, os riscos relacionados ao procedimento e a probabilidade de mau resultado auditivo devem ser levados em conta antes da indicação definitiva.
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Falta de acesso aos cuidados pós-implante
O Brasil é um país de enormes contrastes. Os cuidados necessários após a cirurgia do implante coclear são facilmente alcançados pelos moradores de classe média das grandes cidades e com acesso ao sistema público ou privado de saúde.
Infelizmente isso pode não se aplicar aos habitantes de comunidades mais carentes e distantes dos centros de IC. Assim, barreiras geográficas, culturais, sociais ou econômicas podem inviabilizar a os mapeamentos e a terapia fonoaudiológica de reabilitação auditiva pós implante.
Para mais informações, acesse o Guia Online do Implante Coclear.
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