CI2018 – Washington D.C.

O evento anual da ACI ALLIANCE terminou no sábado, em Washington, D.C. No último dia encontrei um amigo cirurgião do Brasil no café da manhã. Ele me perguntou o que achei do evento e se disse um pouco decepcionado com a programação, que considerou muito direcionada para assuntos não cirúrgicos. Como cirurgião, entendo sua observação. Claro que também gosto de assistir aulas sobre novas técnicas cirúrgicas ou dicas para melhorar nossa performance na sala de cirurgia. Mas o universo da reabilitação auditiva mudou muito nos últimos anos…

A maior presença de temas não cirúrgicos tem a ver com essa mudança. Para os cirurgiões que já estão no mundo dos implantes há vários anos não existem mais muitos “mistérios” cirúrgicos. Por outro lado, a crescente compreensão da surdez enquanto fenômeno neuropsíquico de amplo impacto ganha espaço na literatura, e, consequentemente, nos congressos. Muitas perguntas surgiram nos últimos anos, com algumas poucas respostas,

Agora entendemos que a audição é um fenômeno neurológico complexo e que em última análise acontece no nível cerebral, que crianças expostas a poucos estímulos orais nos primeiros anos de vida podem carregar sequelas linguísticas definitivas e que a perda de audição em idosos propicia o aparecimento do Alzheimer.

Portanto, o resumo do CI2018 desse ano tem quase nada a ver com avanços em técnicas cirúrgicas. O evento durou 3 dias. Vamos aos pontos principais de cada um dos dias, dentro do que eu escolhi para assistir.

Dia 1  

Funções Executivas do Cérebro

Já escrevi sobre o tema das funções executivas e as técnicas de preservação auditiva aqui antes.

Nesse ano, a aula inaugural do congresso, que desde a morte do Dr. John Niparko recebe seu nome, foi ministrada por William Kronenberger, PhD. Nela, o pesquisador da Universidade de Indiana apresentou dados já conhecidos que mostram os danos cerebrais da privação auditiva, demonstrando mais uma vez os efeitos negativos da surdez não só sobre a linguagem, mas sobre os processos cognitivos conhecidos como funções executivas do cérebro. Mas afinal, o que são essas funções?

O próprio Dr Kronenberger tentou simplificar: “Pense nas funções executivas como nosso chefe interno. É nossa capacidade de regular o raciocínio, as emoções e o comportamento à serviço de objetivos planejados, organizados e controlados.” Várias habilidades são necessárias para isso.

Tome como exemplo a obrigação de fazer um dever de casa. Para começar, a criança precisa escolher a sequência de ações (planejamento, que horas fará o dever e até que horas deve terminar). Durante a tarefa, ela será obrigada a se lembrar de dados e variáveis apresentados no enunciados das questões ou que já tenha aprendido na escola (memória de trabalho). Ela deve conseguir manter-se na atividade por um período prolongado (fluência cognitiva e foco). Embora precise manter-se focada, ela deve estar alerta para interrupções obrigatórias (pensamento flexível, como um chamado para o jantar ou um alarme de emergência), tudo isso enquanto resiste às tentações, ou impulsos (inibição, vontade de ligar a TV ou pegar o tablet). Não são são tarefas fáceis!

O que as pesquisas do Dr. Kronenberger vêm demonstrando nos últimos anos é que em uma parte das crianças, a surdez altera – em graus variáveis – algumas dessas habilidades. Mas como e porque isso acontece?

É sabido que as as funções executivas do cérebro dependem de vários fatores além da audição, como carga genética, cultura, qualidade da alimentação e do sono, segurança e do estado geral de saúde. Entretanto, a experiência auditiva através da linguagem é um fator primordial para o seu desenvolvimento. A conclusão dos estudos é que a diminuição de experiências auditivas e linguísticas aumenta o risco do atraso no desenvolvimento das funções executivas. A notícia boa é que tudo indica que essas funções (assim como os outros processos cognitivos) podem ser treinados e melhorados com terapias específicas.

Preservação Auditiva

A manobras cirúrgicas que compõem soft surgery (para preservar a audição residualsão hoje universalmente realizadas, com poucas variações. Assim, a visão de uma cirurgia que preserva ao máximo as estruturas intra-cocleares mantém-se importante. Entretanto, a capacidade de preservar os “restos auditivos” no longo prazo, para que eles possam ser estimulados por via acústica (aparelho auditivo ou implante híbrido) é cada vez mais questionada.

Até bem pouco tempo atrás, alguns cirurgiões preferiam usar eletrodos bem curtos nos pacientes que ainda tinham alguma audição em graves. Alguns desses pacientes perderam a audição residual ao longo do tempo e acabaram precisando de trocar seus implantes por eletrodos mais compridos. A tendência atual é que continuemos a nos valer de implantes e técnicas cada vez menos traumáticas, mas inserindo um eletrodo que cubra toda a cóclea logo na primeira cirurgia, para evitar a necessidade de reoperação.

Dia 2

Indicações Atuais dos Implantes Cocleares

Nos primórdios dos implantes cocleares, há 20-30 anos atrás, apenas pacientes com surdez profunda eram indicados para o procedimento. Com a evidência dos bons resultados (surpreendentes mesmo para os mais otimistas da época) foi ficando claro que pacientes com perdas auditivas menores também poderiam se beneficiar dos implantes. Eles passaram então a ser indicados para pessoas com perdas severas ou moderadas, mas que não têm capacidade de compreender a fala com aparelhos auditivos.

Numa outra frente de pesquisas, as evidências de que a privação auditiva nas crianças nascidas surdas pode causar sequelas definitivas de linguagem abriu espaço para implantarmos pacientes cada vez mais novos, antes mesmo de um ano de idade. No extremo oposto, a melhora das condições de saúde na terceira idade e as crescentes evidências relacionando a surdez em idosos com quadros de demência também fez crescer a indicações nessa faixa etária.

Esse aumento das indicações também foi resultado do aperfeiçoamento dos implantes em si, que se tornaram menores, melhores e mais seguros. Pelo lado dos cirurgiões, o estabelecimento de uma técnica cirúrgica segura, a introdução dos implantes em serviços com residentes e fellows, fez aumentar bastante o número de profissionais capacitados e interessados em realizar as cirurgias.

O mesmo o ocorreu com as fonoaudiólogas (que aqui nos EUA são profissionalmente divididas em duas profissões: Audiologist – audiologista, responsáveis por fazer o diagnóstico de surdez e calibrar os aparelhos auditivos e implantes e speech patologist – terapeuta da fala, responsável pela avaliação da fala e linguagem assim como pela terapia e treinamento auditivo e da fala ao longo do tratamento).

Por fim, e o mais importante, o crescimento mundial do número de pessoas implantadas fez com que novos candidatos perdessem o “medo” do procedimento, impulsionando ainda mais o aumento de cirurgias.

Mesmo assim, alguns estudos mostram que nos EUA apenas 5% dos pacientes que podem se beneficiar de um implante foram implantados.

Prevenção de Demência e Alzheimer

A perda auditiva em adultos e idosos está relacionada a uma série de outras condições médicas. Dentre elas, as mais estudadas atualmente são as demências, das quais o Alzheimer é a mais comum. Vale citar que a surdez nessa faixa etária também se relaciona com um maior o risco de quedas, depressão e hospitalização.

Estudos longitudinais com grandes grupos de pessoas (Lin et al. 2013) demonstram que a perda auditiva está relacionada à aceleração do declínio cognitivo. Se compararmos com os pessoas da mesma idade com audição normal, níveis leve, moderado e severo de surdez aumentam o risco de demência em 2, 3 e 5 vezes, respectivamente. É importante lembrar que o isolamento social decorrente da perda auditiva também pode atual no aumento do risco das demências.

Os mecanismos por trás dessas relações foram questionados nesse excelente editorial da revista Aging Mental Health de 2014.

Por fim, pesquisadores do Mount Sinai Hospital em NY apresentaram no congresso alguns casos de pacientes com melhora dos parâmetros cognitivos após o implante coclear. Isso já tinha sido demonstrado num estudo multicêntrico francês publicado em 2015, bem como num estudo de 2016.

Esses achados reforçam ainda mais a importância da reabilitação em adultos e idosos, mostrando que a reabilitação auditiva através dos aparelhos auditivos e implantes cocleares é uma das ferramentas mais poderosas para manutenção da saúde mental e cognitiva.

Papel dos Pais

Na primeira aula do dia, a pesquisadora Roberta Golinkoff mostrou que bebês pequenos são máquinas de aprender. Assim como as demais tarefas a serem aprendidas (andar, caçar…) a linguagem deve ser aprendida pelo estímulo de outros humanos. É assim que os bebês já são capazes de reconhecer os seus próprios nomes aos 4 meses de idade, aos 6 meses já têm um vocabulário de compreensão de 10 palavras e com um ano e meio, são capazes de compreender frases simples. Mas e se essa criança não ouve? Ou pior, e se a criança ouve, mas ninguém fala com ela?

Nos anos da pré-escola, independente de se a criança frequenta a creche ou não, os pais são a maior fonte de aprendizado linguístico para a criança.

Na sequência, a cirurgiã Dana Susking da universidade de Chicago apresentou seu trabalho chamado “Trinta Milhões de Palavras“. Acostumada com a rotina de implantes cocleares dentro do centro cirúrgico, o impulso para o seu trabalho veio após ler um artigo de 1995 .  Nele, ela encontrou as evidências de que as crianças americanas filhas de famílias pobres eram estimuladas com 30 milhões de palavras faladas a menos até os 3 anos de idade, se comparadas com as crianças das famílias mais ricas.

A aquisição da linguagem está diretamente associada à exposição as palavras e o status linguístico aos 3 anos de idade é diretamente relacionado aos resultados acadêmicos mais tarde.  Foi assim que Dra. Dana passou a dividir seu tempo entre as cirurgias de implante e o projeto que agora busca atuar junto aos governos e a sociedade, ajudando a levar estimulação de fala e linguagem precocemente às crianças mais carentes.

Dia 3

Novidades dos Implantes Cocleares

No último dia do evento, cirurgiões, audiologistas e membros da indústria reuniram-se para discutir aspectos econômicos e assistenciais dos implantes cocleares. Achei que a realidade americana seria muito diferente da brasileira neste quesito mas, no fim das contas, é apenas em parte.

Um dos pontos mais falados foram os baixos honorários pagos pelos convênios (principalmente pelos ligados ao Medicaid). Isso tornou o implante coclear um prejuízo para muitas clínicas, especialmente no que diz respeito aos exames e mapeamentos realizados pelos audiologistas.

Um dos cirurgiões presentes na mesa redonda relatou que, após realizar um estudo financeiro na clínica da qual fazia parte, apurou que o programa de implante trazia um prejuízo de 330 mil dólares por ano à instituição.

Outro palestrante lembrou que diferentemente da maioria dos produtos de tecnologia (computadores, smartfones, automóveis), os implantes cocleares ficam mais caros a cada novo lançamento, e alertou que esse modelo é insustentável para o sistema de saúde no longo prazo.

Do lado da indústria, os representantes das empresas que realizam implantes nos EUA, AB, Med-El e Cochlear procuraram expor o que estão fazendo para tentar simplificar a vida dos implantados, como mapeamento remoto e diminuição na necessidade de manutenção dos processadores.

Pensando na realidade brasileira, necessitamos urgentemente de organização entre médicos, fonoaudiólogos, hospitais e planos de saúde. Não se trata apenas de baixíssimos honorários médicos nas tabelas das seguradoras. Muitos dos serviços fonoaudiológicos sequer estão previstos na tabela de honorários. As regras para trocas de processadores também estão muto mal estabelecidas, o que deixa os pacientes sem rumo quando necessitam de manutenção.

Quem sabe a criação de uma associação brasileira nos moldes da ACI americana, na qual pacientes, médicos, fonoaudiólogos e indústria se unissem para criar regras, métodos, divulgar a tecnologia do implantes para a sociedade e pressionar o governo não pudesse nos ajudar?