Como Melhorar o Resultado do Implante Coclear?

É comum dizermos aos candidatos ao implante coclear que é muito importante dosar suas expectativas quanto ao resultado. Trata-se de uma tarefa complexa. Afinal, como não ter expectativas positivas – de ouvir mais e melhor – quando se decide passar por um processo cirúrgico e seus riscos? Por que decidir passar por todas as etapas diagnósticas e de reabilitação sem ter a expectativa de obter algo de muito bom em troca? Assim, grande parte desse ajuste de expectativas envolve manter o paciente confiante e dedicado ao seu tratamento, ao mesmo tempo conscientizando-o de que não há garantias específicas no seu resultado. Entretanto, novos conceitos e dados científicos podem tornar o resultado do implante coclear mais previsível.

No nosso Guia Online do Implante Coclear, apresentei a seguinte escala de resultados em ordem crescente de dificuldade, composta de tarefas comuns do dia a dia:

ESCALA DE RESULTADO DO IMPLANTE COCLEAR

  1. Capacidade de perceber sons do ambiente
  2. Melhora da compreensão da fala com leitura labial
  3. Compreensão da fala sem leitura labial
  4. Melhora da percepção e da qualidade da própria voz
  5. Capacidade de conversar ao telefone
  6. Prazer em ouvir música

Podemos dizer que a chance de se conquistar cada um dos níveis de resultado acima diminui à medida em que avançamos nessa graduação. Assim, enquanto a imensa maioria dos implantados consegue desempenhar as tarefas 1 e 2 , apenas metade ou menos dos pacientes conseguirá usar o telefone e um percentual ainda menor conseguirá ter uma experiência musical prazerosa (níveis 5 e 6 da escala). Porque isso acontece? Quais são os fatores envolvidos nessa variação tão grande de resultados? E mais importante ainda, como dizer a um candidato ao implante coclear que resultado ele pode esperar? Ainda não temos todas as respostas, mas estamos caminhando…

Num artigo recém publicado na edição online da revista Otology & Neurotology, pesquisadores da universidade do estado de Ohio, associados à David Pisoni (Universidade da Indiana), fizeram um apanhado de todos os fatores conhecidos que podem influenciar no resultado do implante coclear. Para os pesquisadores, o reconhecimento dessas variáveis pode ajudar na adoção de tratamentos mais personalizados, com diminuição do índice de maus resultados.

FATORES QUE AUMENTAM CHANCE DE PIORES RESULTADOS

Algumas condições clínicas podem aumentar o diminuir a chance de uma boa compreensão da fala após o implante. Níveis maiores de audição residual e uso prévio de aparelhos auditivos são reconhecidamente pontos positivos. Já a inserção incompleta de eletrodos, a história de meningite, malformações cocleares, longos períodos de surdez, idade superior a 65 anos diminuem a possibilidade de bons resultados. Infelizmente, esses fatores fazem parte de uma realidade que não pode ser mudada.

Segundo os autores do estudo, além dessas, outras variáveis podem explicar os piores resultado. Para melhor compreensão, as dividimos em 3 grupos:

Sensibilidade Auditiva

Seguindo o caminho dos sons desde a entrada no implante coclear até sua dos impulsos elétricos no cérebro, encontramos a primeira barreira na ligação dos eletorodos e o nervo auditivo. Assim, o número de canais de estimulação, a profundidade em que eles foram inseridos e a distância dos eletrodos para as estruturas neurais a serem estimuladas desempenham um papel importante. A tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam) tem sido utilizada de maneira crescente para visualização dos eletrodos dentro da cóclea, permitindo ajustes na programação dos implantes com base na localização exata desses eletrodos. Além disso, a integridade e qualidade no nervo auditivo e suas ligações na coclea – fator fundamental para a transmissão de estímulos para a via auditiva central – começa a ser avaliada com eletrococleografia intraoperatória. Seus achados têm sido correlacionados ao resultado na compreensão de fala após a cirurgia. Isso abre um caminho para avaliarmos melhor as estruturas neurais da via auditiva antes da cirurgia.

Habilidades Linguísticas

Apesar de serem menos estudadas do que aquelas ligadas à sensibilidade auditiva, as competências linguísticas compostas pelo conhecimento fonológico, gramatical, semântico e de vocabulário estão diretamente ligadas ao bom desempenho com o implante coclear. Pessoas com piores habilidades linguísticas apresentam mais dificuldades para decifrar os impulsos elétricos recebidos pelo nervo auditivo. De forma oposta, pacientes com habilidades linguísticas mais desenvolvidas têm a capacidade de “compensar” a pior qualidade dos impulsos elétricos produzidos pelo implante e carreados por um nervo auditivo deficiente.

Habilidades Neurocognitivas

A cognição e as capacidades de atenção, percepção e memória têm uma influência importante na habilidade de compreensão da fala em pacientes com todos os graus de perda auditiva. Uma dessas habilidades, a memória de trabalho, parece ter um papel fundamental para compensar as perdas decorrentes da qualidade dos sinais auditivos recebidos. A organização perceptual, ou a capacidade de transformar informações incompletas em sinais com sentido, está relacionada à melhor discriminação da fala em pacientes com perda auditiva. Uma terceira habilidade neurocognitiva, o controle inibitório, também já se mostrou relevante. Ela é a capacidade de inibir ou minimizar estímulos auditivos irrelevantes ou sem sentido, como o ruído. Escrevi um pouco mais sobre as habilidades neurocognitivas num post recente sobre a Surdez e as Funções Executivas do Cérebro.

A “Estrutura Conectada” e suas Implicações

Num artigo publicado mais cedo esse ano na revista, Lancet, Pisoni e seu colaboradores propuseram o conceito de ‘estrutura conectada’ (conectome framework). Essa seria representada pela rede de neurônios e suas interconexões que compõem o conjunto de funções comunicativas de cada um de nós. Os autores sugerem que a aplicação desse conceito de “estrutura conectada” à estimativa de resultados do implante coclear deve fazer com que:

  • Seja dada mais importância à avaliação das habilidades neurocognitivas dos candidatos ao implante, além das avaliações do sistema auditivo já realizados atualmente.
  • A avaliação da dinâmica familiar, suas interações e dos traços de personalidade dos candidatos ligados à perseverança e perseguição de metas.
  • A criação de novos testes clínicos capazes de avaliar objetivamente a sensibilidade auditiva, habilidades linguísticas e neurocognitivas acima descritas, bem como a adoção de novas terapias compensatórias para cada uma das deficiências encontradas nesses testes.
  • A recomendação de que os otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos das equipes de implante estejam cientes de que:
  1. É importante reconhecer e dar mais atenção aos pacientes que desempenham mal.
  2. As estratégias não clínicas, como grupos de suporte e treinamentos com audiolivros podem ter benefício na melhora do desempenho auditivo.
  3. Alguns pacientes podem precisar até de 2 anos para chegar no seu melhor desempenho auditivo.
  4. As equipes devem compartilhar informações sobre seus pacientes com mau desempenho. Isso costuma ir contra à tendência natural de que os pacientes com melhores resultados apareçam mais. Direcionar mais recursos e pesquisas aos maus resultados vai de encontro à uma das diretrizes mais atuais em todas as áreas médicas, a da medicina personalizada.

abordagem-global-da-surdez

Modelo que desenhei no Power Point após uma das palestras que assisti em 2015 no congresso de implantes cocleares em Washington DC. Um dos palestrantes era David Pisoni, um dos autores do artigo aqui citado.

 

Referência

Aaron C. Moberly, Chelsea Bates, Michael S. Harris and David Pisoni. The Enigma of Poor Performance by Adults With Cochlear Implants. 37: 1522-1528, 2016, Otology & Neurotology

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Dr. Luciano Moreira

Dr. Luciano Moreira – CRM-RJ 65192-3

Dedicado à divulgação das novidades da especialidade, especialmente no tratamento da surdez, implante coclear, cirurgia do nariz e otorrinolaringologia infantil.

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